איך נקבעים אחוזי נכות רפואית בביטוח לאומי?

לפני וועדה רפואית לקביעת אחוזי נכות בביטוח הלאומי ישנן שאלות רבות: מה זה נכות רפואית? מהן תקנות הביטוח הלאומי לקביעת אחוזי נכות רפואית? כיצד נעשה חישוב אחוזי נכות בביטוח לאומי וכיצד נעשה תהליך קביעת אחוזי הנכות בביטוח לאומי? איפה ניתן למצוא את ספר המבחנים לקביעת אחוזי נכות? מה זה אחוזי נכות לצמיתות ואחוזי נכות כללית?

ננסה לתת כאן את כל התשובות.

קביעת אחוזי נכות

אחוזי נכות רפואית נקבעים בוועדות רפואיות המתקיימות בביטוח לאומי לצורך החלטות על זכאות לקצבה או מענק או כל זכות אחרת בגין נכות מעבודה, קצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים או במסגרת תביעה לפטור ממס הכנסה מסיבות רפואיות.הוועדה הרפואית אחראית לקביעת האחוזים על פי ספר המבחנים לקביעת אחוזי נכות שבתקנות הביטוח הלאומי שם מופיע אחוז נכות מוגדר לכל ליקוי רפואי.

קביעת אחוזי נכות משוקללת לאחר קביעת אחוזי הנכות הרפואית, אם החולה סובל ממספר מחלות, אחוז הנכות הכולל ייקבע לפי חישוב משוקלל של אחוזי הנכות הרפואיים (ולא חיבור של הסכומים שלהם).

לדוגמא: אם הרופא קבע נכות רפואית לשתי מחלות:

למחלה הראשונה (לדוגמא מחלת לב) – 30%. למחלה השנייה (לדוגמא בעיות גב) – 10%.

החישוב ייערך כך:

30% למחלת הלב כפי שרשום בספר המבחנים.

7% למחלה בגב – אחוזי הנכות בגב מחושבים מתוך 70% – אלה האחוזים שנשארו לאחר הפחתת 30% הנכות למחלת הלב (מתוך 100% אפשריים).

סה"כ אחוזי הנכות המשוקללת 37%.

הנכות המשוקללת לעולם לא תעבור את 100% אחוזי הנכות המקסימליים האפשריים.

אחוזי נכות רפואית שאינם נלקחים בחשבון בקביעת אחוז הנכות הכללית (סעיפים מנופים)

ברשימת אחוזי הנכות קיימים סעיפים המכונים "סעיפים מנופים".

אלו הם סעיפים שבתקנות הביטוח הלאומי נקבע שאינם משפיעים על הכושר לעבוד ולהשתכר, כלומר הרופא קבע שהליקויים קיימים, אולם הם לא יילקחו בחשבון בקביעת אחוז הנכות הכללי והם ינופו מהחישוב.

לדוגמא: מי ששמיעתו נפגעה וועדה רפואית קבעה לו 20% לפי סעיף 72 (1) [6-ה]– אחוזי הנכות האלו יכולים להשפיע על הפיצוי שיקבל במסגרת תביעה לנפגעי עבודה, אך בחישוב האחוזים לנכות כללית הם לא יובאו בחשבון וינופו.

נכות לצמיתות – קביעת האחוזים

הוועדה הרפואית רשאית לקבוע את אחוזי הנכות הרפואית לצמיתות או באופן זמני. ישנן מחלות ומצבים רפואיים שפעמים רבות רופאי הוועדה מעריכים כי הם בני חלוף ולכן אינם קובעים אחוזי נכות לצמיתות.

כאשר אחוזי הנכות הרפואית הם זמניים בדר"כ גם פקיד התביעות יקבע שהזכאות לקבלת קצבת נכות היא זמנית, ובתום תקופת הזמניות על החולה יהיה לעשות את כל תהליך הוועדות וקביעת הזכאות בשנית.

קביעת הפיצויים לפי דרגת הנכות באחוזים

אנשים רבים נוטים לחשוב שקביעת אחוזי נכות פירושם זכאות אוטומטית לקבלת תשלום כספי מביטוח לאומי אם קצבה או כמענק חד פעמי.

חשוב לדעת כי אחוזי הנכות הרפואית הם רק קריטריון אחד במכלול קריטריונים הקובעים את הזכאות. לכל קצבה בביטוח לאומי יש קריטריונים שונים.

נכות כללית

קביעת אחוזי הנכות משמשת כקריטריון סף. מי שאחוזי הנכות המשוקללת שלו לא מגיעים ל-60% או ל-40% אם נקבעה לפחות נכות אחת של 25% ולמי שמוגדרת כעקרת בית ולא נקבעו לה לפחות 50% נכות רפואית – יופסק תהליך קביעת הזכאות. רק מי שעבר את הסף – יעבור לשלב הבא בו יקבע פקיד התביעות אם הוא איבד מכושרו לעבוד ולהשתכר והקצבה תנתן בהתאם לשיעור אבדן כושר העבודה שלו.

אחוז הנכות הרפואית בנכות כללית קובע גם את גובה קצבת הקח"ן (קצבה חודשית נוספת) שיקבל החולה.

נכות מעבודה

אחוזי הנכות הרפואית בגין פגיעה בעבודה מתחלקים כדלקמן:

0%-8% – אינם מקנים כל פיצוי.

9%-19%- אם האחוזים נקבעו לצמיתות – מענק חד-פעמי (ועד לקבלת אחוזים לצמיתות – קצבה חודשית זמנית).

20% ומעלה – מקנים קצבה חודשית קבועה.

את אחוזי הנכות הרפואית ניתן לעלות ע"י שימוש בתקנה 15.

קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ)

אחוזי הנכות הנקבעים בקצבת שירותים מיוחדים דומה לקביעת האחוזים בנכות כללית (כלומר ישנם "אחוזים מנופים"). גם בהחלטה על הזכאות לקצבה זו אחוזי הנכות הרפואית כשלעצמם לא קובעים את הזכאות אלא רק מהווים קריטריון סף. רק מי שעובר את הסף המזכה (60% נכות רפואית למקבלי קצבת נכות כללית ו-75% נכות רפואית למי שאינו מקבל קצבת נכות כללית והכנסתו אינה עולה על 5 פעמים השכר הממוצע במשק) – תמשך הבדיקה בה תיבדק המידה בה החולה זקוק לעזרה בביצוע בפעולות היום יום הפשוטות ובפעולות משק הבית.

פטור מתשלום מס הכנסה

פטור מתשלום מס הכנסה ניתן למי שיש 100% נכות רפואית מבעיה אחת, או שהנכות הרפואית המשוקללת שלו מגיעה ל- 90%.

אנו בחברת לבנת פורן – זכויות רפואיות, בעלי ידע רפואי ומקצועי וניסיון רב שנים. בעזרת כ-25 רופאים, ו-150 עובדים, מנהלי מימוש, נציגים, ואנשי מקצוע בעלי ניסיון רב במקרים מגוונים רבים מספור, ובעלי היכרות מעמיקה עם המערכות הבירוקרטיות המורכבות.

המומחים שלנו רואים אותך. נשמח להזמינך לפגישת היכרות ראשונית ללא עלות וללא התחייבות, בה נתוודע למקרה האישי שלך, ונציג את הדרכים בהן נוכל לסייע לך בתהליך מימוש הזכויות הרפואיות שלך, בצורה המקצועית, הקלה והמהירה ביותר.