גמלת סיעוד ביטוח לאומי

מהי גמלת סיעוד ובאיזה אופן ניתן לממש אותה?

אנשים רבים מבני הגיל השלישי מתקשים בשלב מסוים לבצע פעולות יומיומיות פשוטות בכוחות עצמם, ולפיכך נזקקים לשירותי סיעוד. כפתרון למצבם, באפשרותם להגיש תביעה ולקבל גמלת סיעוד מטעם ביטוח לאומי. למעשה, גמלת הסיעוד מזכה במתן שירותים לזכאים, בהתאם לבחירתם מתוך סל השירותים והמוצרים המוצע להם. בסל כלולים שעות טיפול בבית, מוצרי ספיגה, משדר מצוקה, שירותי כביסה ושעות ביקור במרכז יום לקשיש.

מקבלי הגמלה גם יכולים להמיר כל שירות לשעות טיפול סיעודי, וכך לבנות את תכנית השירות הסיעודי המתאימה להם. החל מ- 1.11.2018 נכנסה לתוקף רפורמה לפיה הזכאים לגמלה יכולים לקבל את חלקה או את כולה בכסף ולא רק בשירותי סיעוד. מספר שעות הטיפול שניתנות להמרה בכסף תלוי ברמת הקצבה/השעות לה זכאי כל אחד.

גמלת סיעוד בכסף למעסיקים מטפל צמוד

מטופלים סיעודיים שמעסיקים מטפל צמוד ישראלי או עובד זר, זכאים לקבל את כל הגמלה בכסף אם הם עומדים בתנאים הבאים:

• המטפל הצמוד מועסק 6 ימים בשבוע, לפחות 12 שעות ביממה.

• המטפל אינו קרוב משפחה של המטופל.

• המטפל מועסק בשכר בהתאם לחוזה כתוב.

• אם מדובר במטפל זר, שהותו בישראל צריכה להיות חוקית, והמטופל צריך להיות בעל היתר להעסקת עובד זר מטעם משרד הפנים – רשות ההגירה.

מי זכאי לקבל גמלת סיעוד מן המוסד לביטוח לאומי?  

הגשת התביעה עבור גמלת סיעוד הינה אפשרית במידה והמועמדים לזכאות עומדים בכל הקריטריונים הבאים:

• גיל: גיל הפרישה ומעלה, החל מגיל 62 לאישה ו-67 לגבר, בהתאם לקבוע בחוק גיל הפרישה תשס"ד-2004.

• מגורים: מבקש הגמלה מתגורר בביתו או בדיור מוגן שאינו במימון המדינה. כך לדוגמה, מי שמתגורר במוסד סיעודי לא יוכל לקבל גמלת סיעוד.

• הכנסות: קיים רף הכנסות לפיו נקבע מי זכאי לגמלה מלאה או מופחתת. לצורך העניין, פיצויים לניצולי שואה שאינם משולמים על ידי מדינת ישראל לא ייחשבו כהכנסה.

מקרים הנלקחים בחשבון בבדיקת הזכאות

תפקוד – נבחנת יכולת ביצוע עצמאי של מבקש הגמלה לששת הפעולות הבסיסיות הבאות: קימה ושכיבה, ניידות בתוך הבית, אכילה ושתייה, רחצה, הלבשה, היגיינה (הפרשות הגוף). בקריטריון זה עומדים גם אנשים אשר זקוקים להשגחה צמודה בביתם לצורך שמירה על בטיחותם האישית או על בטיחות הסביבה כדוגמת חולי אלצהיימר.

אשפוז – אדם המאושפז בבית חולים כללי אשר כלול ברשימת בתי החולים, יוכל לקבל גמלת סיעוד ב-14 הימים הראשונים של האשפוז.

תביעה לגמלת סיעוד תידחה על ידי ביטוח לאומי אם המגיש אותה מקבל קצבת שירותים מיוחדים, גמלת טיפול אישי/השגחה מהאוצר, עזרה מטעם משרד הביטחון או כל תשלום אחר הניתן מטעם המוסד לביטוח לאומי או מהמדינה בגין מצבו הסיעודי.

קצבת סיעוד –  גמלת סיעוד בכסף

במידה והזכאי עומד בכל הקריטריונים, יוכל להמיר את הזכאות כולה לקצבה חודשית (מעודכן ל- 01.01.2020) באופן הבא:

• גובה קצבת סיעוד מינימלית היא 1,408 ש"ח

• גובה קצבת סיעוד מקסימלית היא 6,146 ש"ח

(*הסכומים מעודכנים נכון לינואר 2020)

הבדיקות הנדרשות לצורך הערכת תלות תפקודית

כאמור, אחד התנאים המהותיים בהם יש לעמוד על מנת לקבל במסגרת ביטוח לאומי גמלת סיעוד, הינו רמת התלות וההשגחה להם נדרש מבקש הגמלה. על מנת להעריך את הרמה התפקודית הבסיסית, האדם נדרש לעבור בדיקה של אחות או פיזיותרפיסט מטעם ביטוח לאומי, שיגיעו לביתו. אנשים מעל גיל 90 רשאים להמיר זאת בבדיקת רופא מומחה לגריאטריה. בכל מקרה, איש המקצוע אינו בא לבדוק את בריאותו של מבקש הגמלה אלא את רמת הקושי שלו לבצע את הפעולות הבסיסיות המוגדרות בעת שהותו בבית.

בבדיקת הערכת התלות תיבחן רמת התפקוד בפעולות השונות: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה ושתיה, היגיינה ונפילות (יציבות בתפקוד).

כמו כן ייבחן הצורך בהשגחה לפי הקריטריונים הבאים שקובעים את מידת ההשגחה:

- אינו מסכן את עצמו או את האחרים כאשר נשאר לבדו.

- זקוק להשגחה (נוכחות) חלקית של אדם אחר, אך ניתן להשאירו לבד לפרקי זמן קצרים.

- זקוק להשגחה (נוכחות) חלקית של אדם אחר, בשל מחלה בעלת אופי התקדמות קשה וסוער.

- זקוק להשגחה (נוכחות) מתמדת של אדם אחר, מסכן את עצמו ו/או אחרים כאשר נשאר לבדו.

- זקוק להשגחה (נוכחות) מתמדת של אדם אחר, מסוכן להשאירו לבד בשל מצב רפואי קשה.

בהתאם לממצאי הבדיקה ולדעת הבוחן, יוחלט על תקופת הזכאות ועל דרגת הגמלה בהתאם למדרג רמות ידוע הנע מ-1 עד 6. ישנם מקרים מסוימים בהם ניתן להגיש תביעה ללא בדיקה של מעריך אלא בהסתמך על מסמכים רפואיים בלבד. מומלץ לפנות למומחה בתחום הזכויות הרפואיות על מנת לבדוק את הנושא. לעיתים מדובר בקיצור דרך משמעותי המקל על מבקש הגמלה.

שעות סיעוד

המוסד לביטוח לאומי קבע 6 רמות זכאות לקצבת סיעוד, הנקבעות בהתאם לתפקודו של האדם הסיעודי הזכאי לקצבה. בכל רמה ניתן לשלב בין קצבה הניתנת בכסף לבין שירותי סיעוד, כאשר אנשים רבים בוחרים לממש שירותים אלה באמצעות שעות סיעוד.

בשעות הסיעוד ניתן טיפול סיעודי אישי הכולל הלבשה, אכילה, רחצה וטיפול בהיגיינה אישית, החלפת מצעים ומוצרי ספיגה, השגחה, ניידות בבית ומחוצה לו, וסיוע בניהול משק הבית לרבות סדר וניקיון בחדרים הנמצאים בשימוש המטופל הסיעודי.

בכל הקשור לעניין שעות סיעוד ביטוח לאומי קבע כמות שעות מרבית המגיעה לכל רמה. כך לדוגמה, ברמת זכאות 1 התקרה הינה 5 וחצי שעות של טיפול בבית, בעוד ברמה 6 מקסימום שעות סיעוד עומד על 30 שעות טיפול שבועיות, או 26 שעות שבועיות במידה ומועסק עובד זר.

תיתכן הגדלת שעות סיעוד לניצולי שואה שמקבלים קצבת סיעוד או לחילופין תוספת בקצבה – מטעם הקרן לרווחת ניצולי שואה או מטעם ועידת התביעות המטפלת בפיצויים לניצולי שואה.

כל אדם זכאי לבצע המרת שעות סיעוד (חלקם או כולם) בכסף. באתר הביטוח הלאומי קיים חישוב לפיו ניתן להחליף שעות סיעוד בכסף. שווי שעת סיעוד עומד על 205 ₪ (החל מ-1 בינואר 2020). לפיכך, אם ניקח לדוגמה אדם סיעודי ברמת זכאות 6, הרי שהוא  יכול להמיר עד 4 שעות סיעוד בחודש בקצבה בסך 819 ₪, או עד 10 שעות בחודש לקצבה בסך 2049 ₪ בחודש. בהתאם לכך, יתכן מצב בו אדם סיעודי ברמה 6 יקבל גם 26 שעות סיעוד ממטפל ישראלי וגם קצבה בסך 819 ₪ מגיעה לו תמורת המרת 4 שעות סיעוד בכסף.

ניתן להמיר שעות סיעוד גם בשירותים אחרים מתוך הסל המוצע לזכאים: ביקור במרכז יום, לחצן מצוקה, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה – הכול בהתאם לשווי כל שיראות כמפורט על ידי ביטוח לאומי.