זקוקים לביטוח הסיעודי? התצפיות, הדחיות ועוגמת הנפש מול חברת הביטוח

שילמתם המון כסף לחברת הביטוח, האמנתם שידאגו לכם כשתצטרכו, קיוויתם שלא תצטרכו. אבל זה קרה. אתם או ההורים שלכם זקוקים לביטוח הסיעודי. וחברות הביטוח? יעשו הכול כדי לא לשלם. קראו את סיפור עוגמת הנפש של שרה.

מי-טל פוגל

מצב סיעודי אינו דבר נדיר. כל אדם עלול להיקלע אליו בשלב מסוים בחיים, אם כתוצאה מתאונה או מחלה, ואם כחלק מתהליך ההזדקנות. רכישת ביטוח סיעודי פרטי הינה דבר שבשגרה. כל אדם יכול לרכוש ביטוח סיעודי פרטי לצורך סיוע במקרה הצורך וזה בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי. ישנם אנשים המבצעים את רכישת הביטוח הסיעודי דרך קופת החולים, חברות הביטוח או גם וגם.

כאמור, צעד זה מובן לנוכח ההוצאות המרובות הנגזרות מהמצב הסיעודי – תשלום עבור מטפלת סיעודית או הסתייעות בשירותי חברות סיעוד, עזרים שונים, הוצאות לתרופות ועוד. עם זאת, לא תמיד מי שעושה ביטוח סיעודי יודע בדיוק מה הביטוח שלו מכיל, שכן הזכויות והתנאים המעוגנים בפוליסות הביטוח משתנים בהתאם לגוף המבטח.

לא בטוח שתקבלו את הביטוח

גם לשרה (שם בדוי) בת 65 מאזור השרון היה ביטוח סיעודי. שרה חלתה במחלה קשה וכתוצאה מכך החמיר מצבה הגופני והיא נאלצה להסתייע בזולת על מנת לבצע פעולות יומיומיות.

" קשה להבין שאתה הופך לאדם "סיעודי", כשחליתי הרגשתי שאני כבר לא מתפקדת כפי שתפקדתי בעבר ונהיית פחות ופחות עצמאית..." שרה מעידה על עצמה.

ישנם אנשים המתקשים להודות במצבם ועלולים לגרור את המצב ואת הזכאות שלהם לקצבה. במקרים מסוימים ישנם גם כאלו החוששים לנצל את הביטוח "מוקדם מדי" במטרה להשתמש בכסף בשלב בו אולי יהיו זקוקים לו "יותר" אך חשוב לזכור שחברות הביטוח מתייחסות למועד תחילת המצב הסיעודי, זו הסיבה שחשוב להגיש את התביעה בזמן וללא עיכובים מיותרים.

שרה פנתה לחברת הביטוח ולהפתעתה הרבה נענתה בשלילה. היא פנתה לחברת לבנת פורן זכויות רפואיות בתקווה כי תוכל בכל זאת לקבל את הקצבה המגיעה לה מחברת הביטוח.

"כששרה פנתה אלינו, היא הייתה המומה מזה שדחו אותה בקופת החולים ובחברת הביטוח, מצבה הרפואי היה לא קל, והיה לה קושי משמעותי בתפקוד היומיומי " מספרת ילנה ברדיצ'בסקי ,אחראית תחום סיעוד בחברת לבנת פורן. "הצוות המקצועי והרפואי של החברה התגייס לטפל בתיק של שרה מקצה לקצה, חקרנו את המקרה הרפואי של שרה והיא הופנתה לרופאים המתאימים בהמשך נבנה לה תיק רפואי מעמיק הכולל חוות דעת רפואית מדויקת ביותר, בזכות כל אלו שרה קיבלה זכאות לקצבה לחצי שנה על אף הסירוב הראשוני שניתן לה בהתחלה! " מספרת ילנה.

"ידעתי כי יהיה עליי לבקש זכאות לתום זמניות לאחר התקופה, אך סמכתי על ילנה והצוות שיהיו שם עבורי כשאצטרך" אומרת שרה.

"לפעמים זה קשה לתפוס עד כמה גוף גדול כמו חברת ביטוח מעמיד את האדם הסיעודי, חסר הישע, בקושי שגם ככה קיים עבורו כתוצאה מהמחלה שלו " מוסיפה ילנה.

יש לי ביטוח סיעודי?!

התנאים והזכויות של פוליסות הביטוח שונים מחברה לחברה ומעוגנים במסגרת הסכם הפוליסה.

ישנם אנשים שאינם מודעים כלל לסוג הביטוח שיש להם, רבים אפילו חושבים שאין להם ביטוח סיעודי ומופתעים לגלות שכן.

"לא חשבתי שאהפוך אי פעם למקרה "סיעודי" מעידה שרה, "אחרי שחליתי, לא ידעתי עד כמה מצבי יתדרדר ועד כמה הסיוע הכלכלי יכול לעזור לי בהתנהלות המורכבת הזו..."

"קשה לחשוב על המונח "סיעודי" ולא לדמיין אדם המרותק למיטתו, אך חשוב להבין שזה לא תמיד כך. המצב הסיעודי יכול להתעורר בכל גיל ולהיגרם בעקבות מחלה פתאומית או פרוגרסיבית ולפעמים בעקבות תאונה. אדם לא חייב להיות מרותק למיטה כדי להיחשב סיעודי" מסבירה ילנה.

ודאי שמעתם על המושג ADL שמשמעותו מבחן יכולות אשר בודק את התפקוד של אדם ומגדיר את היותו: "סיעודי".

על פי רוב, אדם יוגדר כסיעודי כאשר יוכח כי אין ביכולתו לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מבין שש פעולות יומיומיות פשוטות וחיוניות: מעברים, ניידות, הלבשה, רחצה, שליטה על הסוגרים, אכילה ושתייה.

בדקתם אם יש לכם ביטוח סיעודי ?

קשה לך? נקשה עלייך עוד!

חשוב לציין כי ישנם סטנדרטים מינימליים לרמת התפקוד בפעולות ה ADL, אשר מוגדרים ומתעדכנים בכל תקופה על ידי המפקח על הביטוח. לעיתים מצב סיעודי שנראה מובהק על פניו, לא יוכר ככזה על ידי חברת הביטוח. די בניואנס או באמירה שולית של המבוטח לגבי יכולותיו, כדי לעמוד בדרכו לממש את הזכויות המגיעות לו.

במהלך תקופת הזכאות של שרה היא נדהמה לגלות כי חברת הביטוח ביצעה מעקב אחריה.

"קיבלתי מכתב שאומר "נצפתה מטיילת עם עגלת תינוק ברחוב", הזכאות שלי בוטלה ביום בהיר אחד, הייתי המומה. זה נכון שאחזתי בעגלה באותו היום, אך זה היה לדקות ספרות, חיכיתי מתחת לבית כאשר השכנה עם התינוק הגיעו, נשענתי על העגלה בלבד ובטח שלא טיילתי עם העגלה!"

במקרים בהם חברת הביטוח מבטלת את הזכאות ניתן להגיד ערעור על ההחלטה.

"שרה חזרה אלינו כשהיא קרובה לייאוש" מעידה ילנה, "גם מצבה הרפואי והבריאותי וכעת גם התחושה המשפילה שנתנה לה להרגיש "רמאית"! הצוות המסור שלנו לא התייאש כלל והמלצנו לשרה להגיש את התביעה מחדש"

צוות החברה הגיש את התביעה של שרה בפעם נוספת, עם כל המסמכים, ההוכחות הרפואיות והדיוקים המקצועיים ולשמחתה שוב קיבלה שרה זכאות נוספת לחצי שנה.

משחק הכיסאות של חברת הביטוח

אך אם חשבתם שכאן מסתיים הסיפור תתפלאו לשמוע שלא, חברת הביטוח לא נואשה ושלחה לשרה מכתב הטוען כי: "שרה נצפתה קמה עצמאית מהכיסא בביתה" , שוב ביטול זכאות, שוב תחושת חוסר אונים וקושי.

"הכיסא שלי מותאם עבורי, זה כיסא מיוחד עם הגבהה אשר מאפשר לי לשבת ולקום באופן המותאם למצבי, אין כל סיבה לבטל לי את הקצבה בגלל דבר כזה! " מסבירה שרה.

אז נכון, חברת הביטוח רשאית לבדוק מעת לעת אם המבוטח עודנו עומד בקריטריונים לסיעוד, ואם נמצא שאינו עומד בהם עוד, היא רשאית להפסיק לשלם את תגמולי הביטוח. אך חברות ביטוח מערימות קשיים אשר האדם לבדו מתקשה לעמוד בהם ללא סיוע, ללא תמיכה וללא גוף שעוזר לו.

"גם בפעם השנייה ששרה הגיעה אלינו היא כבר הייתה ממש מיואשת ולא האמינה שזה אפשרי, היא הייתה קרובה להתייאש אבל אין אצלנו ייאוש! אנחנו נלחמים על כל לקוח ובעיקר אחרי עוגמת הנפש שנגרמה לשרה, הקצבה הזו מגיעה לה ואין כל סיבה שהיא לא תקבל אותה! " ילנה מספרת בנחישות.

בפעם השנייה שנעזרה שרה בצוות של החברה, שוב הומלץ לה לתבוע מחדש ולא לערער, היא הופנתה שוב לרופאים המתאימים להוכחת מצבה וזכתה בתביעה – קצבה למשך שנה שלמה!

"לפני הביקור רופא של חברת הביטוח, קיבלתי תמיכה מהצוות שטיפל בתיק שלי לאורך השנים, הרגשתי מוגנת ועם ביטחון להציג את המצב שלי. אני זקוקה לקצבה, והלוואי שלא הייתי זקוקה לה." שרה מספרת.

"חברות הביטוח יעשו הכול כדי שלא לשלם את הכסף, זו הסיבה שכל אמירה הכי קטנה יכולה לגרום לכך שהם לא יאשרו את המצב הסיעודי. אפילו אם לקוח מציע להם קפה, רק מתוך נימוס הם עלולים לומר שהלקוח כשיר להכין קפה" מסבירה ילנה.

כאמור, לפעמים באמירה שולית של המבוטח לגבי יכולותיו, או אפילו שאלה שלא במקום עלולה לעמוד בדרכו לממש את הזכויות המגיעות לו.

לבד מול המערכת

אף אדם, בעיקר כזה שמתמודד עם בעיות רפואיות לא פשוטות ,לא רוצה לעמוד במצב הלא נעים של בדיקת היכולות הבסיסיות שלו, אף אדם לא רוצה לראות את עצמו או את ההורה מול סיטואציות מתסכלות ומשפילות. לא די שהמצב הרפואי הופך לנטל, גם ההתעסקות הבירוקרטית , התביעה, ועכשיו גם ההוכחה?!

אנשים רבים לא מודעים לזכויות הרפואיות המגיעות להם מחברת הביטוח או מהביטוח הלאומי ולפעמים גם וגם! חשוב לזכור- לא חייבים לעבור את זה לבד, יש מישהו שיכול לעשות זאת יחד איתכם, לתמוך בכם ולהביא אתכם לתוצאות הכי טובות שאפשר.

"הלקוחות שלנו הופכים פעמים רבות למשפחה, אנחנו נעשה הכול כדי לסייע להם ונילחם על הזכויות שלהם, במקרה של שרה זה כבר קשר לאורך שנים והפן הרגשי לא פחות חשוב מהפן הבירוקרטי והרפואי." ילנה מסכמת.

מימוש זכויות רפואיות היא משימה שכדאי לעבור אותה עם בעל ניסיון בכל התחומים הרפואיים והבירוקרטיים האפשריים. מימוש זכויות רפואיות עוסקות בתחום הרפואי ולא המשפטי, זו הסיבה שחברה למימוש זכויות רפואיות היא הכתובת הנכונה להסתייע כשתובעים את חברות הביטוח או הביטוח הלאומי.